Новые правила борьбы с холестерином: подробный разбор рекомендаций США 2026 года
Американская кардиологическая ассоциация (AHA) и Американская коллегия кардиологов (ACC) обновили руководство по контролю холестерина и лечению дислипидемии. Документ отражает ключевой сдвиг: фокус кардиологов переносится с разовых анализов холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) на оценку суммарной атерогенной нагрузки, накопленной пациентом в течение жизни. Любые решения о лечении должны приниматься совместно с лечащим врачом с учетом индивидуального анамнеза и клинических рекомендаций.
Пожизненная атерогенная нагрузка: почему важен ранний старт
Новый подход базируется на концепции кумулятивного повреждения сосудов. Атеросклероз является результатом многолетнего воздействия циркулирующих частиц холестерина на стенки артерий. Для наглядности используют аналогию с грузовиками: ЛПНП-холестерин отражает общий вес перевозимого груза, а аполипопротеин B (ApoB) показывает число самих «грузовиков» — частиц, способных проникать в стенку сосуда и запускать рост бляшек.
Следовательно, два человека одного возраста с одинаковым уровнем ЛПНП могут иметь разный риск. Пациент, у которого холестерин вырос недавно, подвергается меньшей опасности, чем тот, кто живет с повышенным уровнем ЛПНП с детства. Это особенно критично при семейной гиперхолестеринемии. Ранний прием статинов у детей с этой патологией снижает риск инфаркта или инсульта до 39 лет более чем в 15 раз по сравнению с поздним стартом. Поэтому первый профилактический скрининг холестерина рекомендуется проводить уже в возрасте 9–11 лет.
Новый калькулятор риска: от PCE к PREVENT-ASCVD
Основным инструментом оценки риска у взрослых от 30 до 79 лет без установленных сердечно-сосудистых заболеваний стал калькулятор PREVENT-ASCVD, заменивший старую систему PCE.
Преимущества калькулятора PREVENT-ASCVD:
- Без расового фактора: Шкала полностью отказывается от расы и этнической принадлежности как переменных.
- Долгосрочный горизонт: Калькулятор оценивает как 10-летний, так и 30-летний риски. Для молодых людей 10-летний риск часто выглядит низким, но 30-летняя оценка наглядно показывает накопленный ущерб.
- Учет метаболических факторов: Интегрированы показатели функции почек, ожирения и метаболического синдрома.
По результатам расчетов пациентов распределяют по группам риска: низкий (<3%), пограничный (от 3% до <5%), промежуточный (от 5% до <10%) и высокий (>=10%). Значение калькулятора — базовая точка для последующей персонализации терапии врачом.
Факторы-усилители риска: когда калькулятора недостаточно
При пограничном или промежуточном риске врач оценивает факторы-усилители, указывающие на повышенную угрозу:
- Семейный анамнез: Ранние сердечно-сосудистые заболевания у родственников первой степени (до 55 лет у мужчин, до 65 лет у женщин).
- Сопутствующие болезни: Системная красная волчанка, ревматоидный артрит, псориаз или воспалительные заболевания кишечника (ВЗК).
- Репродуктивные маркеры: Преждевременная менопауза, преэклампсия, гестационный диабет, гипертензия при беременности.
- Лабораторные тесты: Высокочувствительный С-реактивный белок (hsCRP) >=2 мг/л, триглицериды натощак >=1,7 ммоль/л, ЛПНП 4,1–4,9 ммоль/л или ApoB >=1,2 г/л.
Шкала коронарного кальция (CAC): точечная настройка терапии
Для точного принятия решения о лечении в промежуточных случаях используют скрининг коронарного кальция (CAC / КК). Это быстрое КТ-исследование сердца без контраста с низкой лучевой нагрузкой, определяющее количество кальция в бляшках в баллах Агатстона.
Шкала CAC позволяет гибко настраивать терапию:
- CAC = 0: Позволяет отложить прием статинов на 3–7 лет. Исключения: диабет, активное курение, ранний семейный анамнез, семейная гиперхолестеринемия, сердечная недостаточность или ЛПНП >=4,9 ммоль/л.
- CAC 1–99: Рекомендуется назначение умеренной дозы статинов с целевым уровнем ЛПНП <2,6 ммоль/л.
- CAC 100–999: Требуется интенсивная терапия со снижением уровня ЛПНП <1,8 ммоль/л.
- CAC >= 1000: Подход как к вторичной профилактике (очень высокий риск), цель ЛПНП <1,4 ммоль/л.
Случайное обнаружение кальцинатов на некардиальном КТ также служит показанием 1-го класса к оценке риска и старту терапии.
Генетический маркер Lp(a) и белок-переносчик ApoB
- Липопротеин(а) / Lp(a): Генетический маркер, не зависящий от диеты и спорта. Рекомендуется сдать этот анализ один раз в жизни (класс 1). Уровень Lp(a) >=125 нмоль/л (50 мг/дл) повышает риск в 1,4 раза, а >=250 нмоль/л (100 мг/дл) — более чем в 2 раза. При высоких значениях показан каскадный скрининг родственников. Специфических лекарств для снижения Lp(a) пока нет, поэтому усилия направляют на агрессивное снижение обычного ЛПНП и модификацию других факторов риска.
- Аполипопротеин B (ApoB): Показывает число атерогенных частиц. Измерение ApoB (класс 2a) рекомендовано при лечении дислипидемии, а также пациентам с диабетом, ожирением или триглицеридами >2,3 ммоль/л. Это позволяет выявить риски, когда уровень ЛПНП выглядит целевым, но атерогенных частиц в крови все еще много.
Триглицериды, панкреатит и новый препарат олезарсен
Контроль триглицеридов решает две задачи: снижение сосудистого риска и профилактику панкреатита. При умеренном повышении первой линией остаются статины. Риск панкреатита резко возрастает при уровне триглицеридов >11,3 ммоль/л (насыщение ферментов начинается при 5,6–7,9 ммоль/л).
Для профилактики панкреатита применяют фибраты или рецептурные омега-3 кислоты. Новым средством стал олезарсен (антисмысловой олигонуклеотид к apoC-III), получивший класс рекомендации 1 исключительно для лечения редкого наследственного синдрома семейной хиломикронемии при уровне триглицеридов >11,3 ммоль/л. Для отдельных пациентов старше 50 лет с диабетом или сосудистыми заболеваниями и триглицеридами 1,7–5,6 ммоль/л на статинах может рассматриваться икосапент этил (класс 2b).
БАДы против статинов: результаты исследования SPORT
Важным разделом руководства стало предостережение от замены лекарств биологически активными добавками. В исследовании SPORT сравнивали эффективность шести популярных добавок «для снижения холестерина» (включая красный дрожжевой рис, чеснок, рыбий жир, корицу, куркуму и фитостеролы) с плацебо и розувастатином 5 мг у 199 участников с повышенным риском.
Результаты через 28 дней:
- Розувастатин 5 мг снизил уровень ЛПНП-холестерина на 35,2% по сравнению с плацебо.
- Ни одна из шести добавок не показала снижения холестерина по сравнению с плацебо.
Маркетинговые обещания БАДов о снижении холестерина не подтверждаются наукой. Самостоятельная замена лекарств добавками лишает пациента эффективной защиты и откладывает доказанную терапию.
Особые группы пациентов: диабет, болезни почек и ВИЧ
Статины (класс рекомендации 1) показаны взрослым в возрасте 40–75 лет независимо от исходного ЛПНП при наличии следующих состояний:
- Сахарный диабет.
- Хроническая болезнь почек (3–4 стадия без диализа).
- ВИЧ-инфекция. Из-за риска лекарственных взаимодействий через CYP3A4 у пациентов с ВИЧ предпочтительным является питавастатин.
У людей старше 75 лет начало терапии оценивается индивидуально. Начинать прием статинов на терминальном диализе не рекомендуется. При мониторинге вместо устаревшей формулы Фридевальда рекомендуется применять более точные формулы Martin-Hopkins и Sampson.
Резюме для пациента: о чем спросить врача
Для обсуждения рисков на приеме подготовьте следующие вопросы:
- Каков мой риск по калькулятору PREVENT-ASCVD на 10 и 30 лет?
- Есть ли у меня дополнительные факторы-усилители риска?
- Целесообразно ли мне пройти скрининг коронарного кальция (CAC)?
- Нужно ли мне измерить уровень липопротеина(а) или ApoB?
- Каковы мои целевые показатели ЛПНП и не-ЛПВП-холестерина?